高中生心理健康调查问卷
指导语:在填写问卷之前,请认真阅读以下内容。
您好!这是一份高中生心理健康状况调查问卷。调查的目的在于了解高中生心理健康状况以及对心理健康教育的需求情况。您的回答对我们非常重要,请您认真填写。为确保收集信息的真实可靠,请您在一个不被打扰的环境中根据您的真实感受将合适的选项填在题后的括号内。填写时长请控制在15分钟以内。
2023年8月27日
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1.
您的性别是
A、男性
B、女性
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2.
您的姓名
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3.
您所在的班级,如:高一(一)班填101班
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4.
您的主要抚养人是
A、父母
B、父亲
C、母亲
D、祖辈
E、其他
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5.
您的家庭状况是
A、父母双全
B、单亲家庭
C、重组家庭
D、祖辈抚养
E、其他
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6.
您近1个月每天中用于体育活动的时间为
A、低于20分钟
B、20分钟~40分钟
C、40分钟~60分钟
D、60分钟以上
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7.
您近1个月每天使用手机的娱乐项目的时间为,如:打游戏,追剧,刷视频,看小说等
A、低于20分钟
B、20分钟~60分钟
C、60分钟~2个小时
D、2个小时(120分钟)以上
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8.
您与家长的沟通效果是
A、好(家长愿意且认真听我说)
B、一般(我说家长听)
C、较差(家长不愿听我说)
D、差(家长根本不听我说)
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9.
您认为家长
A、过分干涉自己
B、能理解包容自己
C、拒绝和否定自己
D、过度保护自己
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10.
您的家长在教育观念和方法上是否一致
A、一致
B、比较一致
C、不太一致
D、不一致
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11.
您的家庭成员是否争吵
A、经常争吵
B、偶尔争吵
C、从不争吵
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12.
当您出现问题需要帮助时,您首先想到的求助对象是
A、家长
B、老师
C、同学
D、其他
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13.
如果您以前出现过心理问题,您认为问题产生的主要原因是
A、家庭
B、学校
C、社会
D、自身
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14.
您认为以下与学校和老师沟通的形式中哪种效果比较好
A、电话沟通
B、书面沟通
C、面对面沟通
D、微信、QQ等网络沟通
E、其他
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15.
您近半个月是否感觉紧张、焦虑
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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16.
您近半个月是否不能停止或不能控制担忧
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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17.
您近半个月是否对各种各样的事担忧过多
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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18.
您近半个月是否很难放松下来
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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19.
您近半个月是否由于不安而无法静下来
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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20.
您近半个月是否变得容易烦恼或急躁
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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21.
您近半个月是否感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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22.
您近半个月是否做事时提不起劲或没兴趣
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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23.
您近半个月是否长时间感到心情低落、沮丧或绝望
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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24.
您近半个月是否长时间入睡困难或睡不安稳
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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25.
您近半个月是否长时间感觉疲倦或没有活力
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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26.
您近半个月是否食欲不振或吃太多
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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27.
您近半个月是否觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己和家人失望
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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28.
您近半个月是否对事物专注有困难,例如阅读时、学习时
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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29.
您近半个月是否动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,烦躁或坐立不安
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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30.
您近半个月是否有用某种方式伤害自己的念头
A、完全不会
B、偶尔会有
C、一半时间
D、几乎每天
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31.
您曾经在校园受到取笑或作弄
A、没有发生过
B、发生过1次
C、发生过2次
D、发生过3-4次
E、发生过5次及以上
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32.
您曾经在校园里被人打、踢、推、撞、辱骂、孤立或起侮辱性外号
A、没有发生过
B、发生过1次
C、发生过2次
D、发生过3-4次
E、发生过5次及以上
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33.
您身边的人是否经历过校园暴力
A、是
B、否
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34.
当你在校园周围见到X正在被五六个人欺负并勒索时,你应该怎么办
A、马上跑开并寻求校警、老师或者值得信任的大人的帮助
B、冲上去帮忙
C、小心的躲开
D、为了不被人欺负,主动去欺负他人
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35.
您认为Y的那些行为属于校园暴力
A、X被Y拳打脚踢
B、X被Y带头孤立
C、Y言语侮辱X的性取向、体貌、宗教、家境等
D、Y见到X不打招呼,也不和其说话
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