何氏儿童患者院外配镜调查问卷

您好，我们正在开展儿童配镜服务回访，了解孩子最近一次院外配镜的产品和实际价格，用于完善何氏同品牌同型号产品的定价与服务。问卷约2分钟，信息仅作汇总分析。
*1. 记录人
*2. 儿童年龄
*3. 受访者
*4. 1. 孩子最近一次眼镜在哪里配的？
*5. 2. 本次购买主要通过哪种渠道完成？
*6. 3. 孩子配的镜片品牌和系列是什么？（不知道系列时只记录品牌）
7. 4. 镜片折射率是什么？（不清楚可跳过）
1.56
1.60
1.67
其他
不清楚
8. 4. 镜片特殊规格是什么？（不清楚可跳过）
无
高散光或高折
变色
其他
不清楚
*9. 5. 这副眼镜最终实际支付多少钱？（以实付为准；如分项与合计不一致，以合计金额为准）
镜片实付价（双片） ￥____元
镜框实付价 ￥____元
加工或服务费 ￥____元
其他费用 ￥____元
最终总支付 ￥____元
*10. 购买形式
*11. 主要赠品或附加服务
无
备用镜
护理用品
复查或保养
其他
*12. 当时为什么没有在何氏配镜？（可多选，并圈出最主要的一项）
院外总价更低
院外有促销、团购或赠品
镜框选择更多
离家或学校更近
熟人、医生或验配人员推荐
更信任该机构或验配人员
院外有何氏没有的品牌或型号
现货充足或交付更快
线上购买方便或评价较好
何氏报价或方案不够清楚
其他
*13.  若何氏提供同品牌同型号镜片、同档次镜框，并包含专业验光、装配调校、复查和售后，您可接受何氏总价比院外实际成交价高出多少？
*14. 如果何氏价格处于您可接受的范围，下次是否会优先在何氏配镜？
回访备注
15. 品牌、系列或价格无法确认的原因
记录要求：

1.不推测品牌、系列或价格；受访者无法确认时直接勾选不清楚。

2.