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实验幼儿园大二班第十四周幼儿共同生活 居居住人员健康信息申报表(幼儿 共同生活居住人员用表)

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
填报日期
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幼儿共同生活居佳人员旅居史
1.幼儿共同生活居住人员近14天内曾经到过省外
2.幼儿共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史
3.幼儿共同生活居住人员近56天内从国(境)外来扬返扬
4.无
如幼儿共同生活居住人员有以上接 触史,请按照以下序号如实填写 (1接 触日期;2.接触人员来自?3.接触人员 姓名)
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幼儿共同生活居住人员健康史
发热
干咳
乏力
鼻塞
流鼻涕
咽痛
嗅觉、味觉减退或消失
结膜炎
肌痛
腹泻
其他
签名填写要求:幼儿共同生活成员必 须如实填写 《健康信息申报表》要求 填写的内容,并签字确认,如瞒报、 谎报旅居史、接触史、健康史,造成 不良后果的,要承担相应的法律责任 和其他责任
请在此处签名