本页仅为文字内容，不可回答。

首诊问诊单

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

基本信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

填空8 ____________

填空9 ____________

填空10 ____________

1. 您想解决的主要症状是什么？

____________

2. 什么时候发病的？最初是如何引起的？当时的具体症状有哪些（部位、性质、发作规律等）？西医如何诊断？具体治疗和用药情况？

____________

大便质地

A 软

B 偏干

C 硬

D 稀散

E 前硬后稀

F 水样

G 黏马桶

H 夹有未消化食物

I 喷射状

正常

如为女性，请填写以下信息

搜索相关模板