0731海南博鳌超级医院磁共振（MRI）扫描检查知情同意书

到院核磁确认事项： ★预约备注：请务必遵照以下画圈的各项准备！◆装有心脏起搏器或者体内有金属物（如动脉夹等）的患者不能做此项检。◆不要将金属发夹、机械表、手机、钥匙、身份证、银行卡、小刀、大头针、打火机、等含金属物件带入机房。◆检查时不要穿戴有金属纽扣、挂钩或者拉链的衣物。◆既往手术植入任何金属物，请提前咨询手术医生，是否可行磁共振检查并出具相关书面说明材料和患者签名。 1.检查前至少4小时禁食、少饮（早晨空腹、中午空腹）2.患者检查（增强）务必有直系家属陪同。3.带相关检查部位检查资料（如CT、MRI、DR、B超）。4.头颅及颈部检查的患者，请把假牙摘掉。5.乳腺检查的患者带乳腺X线片和超声检查结果。6.乳腺检查的患者请换上由影像科室提供的衣服。7.腹部检查的患者三日内禁服中草药。8.盆腔检查的患者请于检查前1小时饮水500ml，适当憋尿。9.带有节育环的患者不适合做盆腔及腰骶椎检查。

请您如实认真回答下列问题：1.是否安装有心脏起搏器及金属瓣膜？

3.您的身体内是否有金属物，如术后金属卡以及弹片等？

4.女性病人，请确认是否正在怀孕或可能在怀孕？

身份证（正面截图）