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寒假期间三史情况学生信息情况表

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学生监护人姓名
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请填写现居住地详细地址
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返涪情况
拟返涪时间(最迟开学前15天)    ____________
返涪始发地及途经地方(天津、河南、西安、咸阳等)及交通工具    ____________
与中高风险区返涪人员接触情况(密接史)
接触时间(填有或者无)    ____________
目前去向(有就如实填写,无就填无)    ____________
目前健康状况
体温是否正常    ____________
有无咳嗽、乏力等症状    ____________
有无疾病史    ____________