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PG-SGA病史问卷表

姓名

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手机号码

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体重

我现在的体重是（公斤） ____________

我的身高是（米） ____________

1个月前我的体重是（公斤） ____________

6个月前我的体重是（公斤） ____________

最近2周我存在以下问题影响我的饭量：

普食但少于正常饭量

无食欲，不想吃饭

恶心

呕吐

便秘

腹泻

口腔疼痛

口腔干燥

味觉异常或无

食物气味干扰

吞咽障碍

早饱

疼痛：部位？

其他

我上个月我的总体活动情况是：

正常，无限制

与平常相比稍差，但尚能正常活动

多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心

活动很少，一天多数时间卧床或坐着

卧床不起，很少下床

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