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二年5班 摸排家中60周岁以上接种信息统计表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
老人年龄
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联系方式(填老人的手机号,没有就写紧急联系人的手机号)
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第二针是否接种?
第二针接种时间
日期    ____________
加强针接种时间
日期    ____________