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新发疫情病房患者及陪护轨迹排查

患者姓名
    ____________
是否来自上述地区？
是
否
我是患者，承诺所填事项，承担法律责任签字为证。
请在此处签名
是否来自上述地区？
是
否
14日内是否去过上述地区？
是
否
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