本页仅为文字内容，不可回答。

（由班主任填报）旧圃镇中学2022年1月2日学生及学生家长人近14中高风险区旅居史排查

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
请输入您的班级
    ____________
学生及学生家人近14日（自12月19起算）是否到过中高风险区
是
否
学生姓名
    ____________
从何处到昭（XX省XX市XX县（区）XX社区（小区））
    ____________
健康状况
健康
发热
咳嗽
搜索相关模板
相关模板 换一换