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茶恩寺中学221班学生信息统计

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
性别
出生日期
日期    ____________
是否留守儿童仅父亲在家、仅母亲在家,或父母双方都不在家,都属于留守儿童。
家中是否有私家车
请填写父亲信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________