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流行病学史筛查表（个人填写）本表筛查时间范围为人选参会前14天（含参会当日）

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本人郑重承诺：为疫情防控，本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理。上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。
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