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伊莱美妆学院疫情防控个人健康情况调查

姓名
    ____________
目前本人身体状况
健康,无症状
发热(37.3度以上)
咳嗽
气促
乏力
其他
最近一次离开深圳
时间是    ____________
去何地    ____________
近14天内,本人是否到过疫情重点地区?
近14天内,本人是否接触过疑似或确诊过的病人?