问卷标题
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最近考试成绩
语文 ____________
数学 ____________
英语 ____________
科学 ____________
生物 ____________
历史 ____________
地理 ____________
化学 ____________
政治 ____________
物理 ____________
自我评价
学习强项 ____________
学习弱点 ____________
学习定位 ____________
其他说明（兴趣爱好） ____________
是否参加过其他辅导班及情况说明 ____________
对授课老师要求 ____________
计划辅导科目 ____________
