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《昆岭员工本人及同住人过去14天内行程、接触史及健康自我申报表（20200702版）》

您的祖籍是?
省份
城市
您在苏州/昆明的家庭详细地址是?
XXX市    ____________
XXX区    ____________
XXX路    ____________
XXX小区    ____________
XXX栋    ____________
XXX室    ____________
您或与您同住的家人或室友在返苏/昆时是否及时去向所居住社区登记？
是
否
返程时，社区无要求
四、本人及同住人公共场所活动史
症状发生的日期是？
日期    ____________
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