本页仅为文字内容，不可回答。

检前健康问卷

姓名

____________

出生日期

日期 ____________

目前身体状况

良好

容易疲劳

疾病

您是否饮酒？

是

否

您体内有以下植入物吗？

假牙

心脏起搏器

心脏支架

骨折内固定钢板、钢针

人工关节

无

搜索相关模板