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公司关于预防新型冠状病毒的信息收集CompanyInformationCollectiononPreventionofNewCoronavirus

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

部门 (Department)

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手机号(Mobile phone number)

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何时前往前往/途经/离开湖北省哪里？ When did you go to/via/leave Hubei Province?

前往并留在湖北省进年月日+城市（Went to Hubei Province and staythe entry date + city name）

前往并已经离开湖北省进年月日+城市(Went to Hubei Province and left the entry date + leave date + city nam)

途经途径日期年月日+城市(via Hubei Province Date + city name)

近两周您或您的同住家属是否接触过从湖北省返回的人？Have you or your family been in contact with people returning from Hubei Province in these two weeks?

是(Yes)

否(No)

近两周是否有乏力、咳嗽等其他不适？

是(Yes)

否(No)