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新型冠状病毒肺炎社区排查登记表(更新版)
日期
日期    ____________
家庭成员信息
常住人口姓名年龄性别身份证号常住地户籍地
________________________________________________________________________
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是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是(请简单描述)
1月25日以来赴湖北以外其他地区发热患者有过密切接触的人员?
是(请简单描述)
交通工具
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新型冠状病毒肺炎社区排查登记表(更新版)

日期
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家庭成员信息
常住人口姓名年龄性别身份证号常住地户籍地
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是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是(请简单描述)
1月25日以来赴湖北以外其他地区发热患者有过密切接触的人员?
是(请简单描述)
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