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出生地：

属相：

目前不舒服的症状（把所有不舒服的症状都写出来，越全越好）：

职业（若已退休请写明“退休”，并写出之前所从事的职业或工作类型）

小便情况（若正常请填写“正常”；若异常请从次数、尿量、颜色、气味、尿血、是否浑浊、是否夹有泡沫等方面具体描述）