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城北小学1501班学生防疫情况每日上报登记表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
填报日期
日期    ____________
学生身份证号码
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今日是否与来自湖北(尤其是武汉)的人员有过较为密切的接触?
是(请简单描述)
假期是期前往湖北或其他疫情防控重点地区?*
是(请简单描述)
其他
填报人姓名
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