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表单标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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年龄

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有无咳嗽、胸闷等不适症状

有

无

到焦作日期

日期 ____________

车次/航班/汽车/自驾

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