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《中国家庭照护者对认知症及其...
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《中国家庭照护者对认知症及其照护的认识》采访知情同意书
亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
您的出生年份
请选择
是否与认知症老人同住
是
否(请说明情况)
家属中照护人数共有
1人
2人
≥3 人
每日照顾时长(小时)
____________
认知症老人每月照护花费(元/月)
若填写人非主要照护者,可选此项
500元及以下
501元~1500元
1501元~2000元
2001元~2500元
2501元及以上
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