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小区疫情筛查统计表
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您的姓名
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您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
无
近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是
否
最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。
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