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辽宁工程职业学院学生及共同居住人健康状况和行程轨迹调查表（2022年5月18日）

1、姓名
    ____________
2、就读学历层次
中职
6、你当天是否离开过居住地所在县区？（选“是”的请描述细节[时间、地点等]）
是，且已向所在社区或防疫部门报备
是，但未向所在社区或防疫部门报备
否
9、是否有与疑似病例、确诊病例或无症状感染者的接触史？（选“是”的请描述细节[时间、地点等]）
是
否
13、是否有过消化道不适症状？（选“是”的请描述细节[持续时间等]）
是
否
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