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生活是否能够自理，具备正常交流能力，能够自行签署知情同意书？
是
否
您是否有过敏性疾病或过敏药物或食物等？（如是，请详述）
是
否
您过去三个月内平均每天食用大米是否不少于4两？
是
否
您是否被诊断患有下列疾病或出现下述症状？
缺血性脑卒中
短暂性脑缺血发作
体检发现动脉粥样硬化
周围动脉粥样硬化性血管疾病
慢性冠脉综合征
偏瘫、失语或者意识障碍
肝炎病毒感染（甲、乙、丙）
肺结核
心源性休克
射血分数降低的心力衰竭
癌症
任何精神疾病（含癫痫）
严重肾脏疾病
严重肝脏疾病
艾滋病
其它（请详述）
无
您是否正在接受住院治疗？
是
否
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