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健康信息采集表(一)

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职业
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手术
名称    ____________
时间    ____________
外伤
名称    ____________
时间    ____________
家族史
父亲    ____________
母亲    ____________
兄弟姐妹    ____________
子女    ____________
残疾情况
无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他残疾