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考前健康信息填报表
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考前健康信息填报表
身份证号码
____________
近14天是否在重庆?
是
否
近14天是否接触过确诊或疑似病例?
是(请简单描述)
否
联系电话
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现居住地址(例:四川省成都市高新区西源大道6号)
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