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市外返钦抵钦（长田街道）人员登记上报表

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
性别
男
女
何地返钦抵钦（详细地址）
    ____________
返钦抵钦时间
日期    ____________
学校或务工单位名称
    ____________
是否存在以下症状？
发热
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困难
头疼
胸闷
呕吐
腹泻
其他症状
以上都没有
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