员工复工及在家办公情况统计表

您的籍贯

您的计划返回日期（如已返回，需填写返回的日期）

过去两周，您是否有以下情况？

近期，您或您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

您目前的状态？注：医学隔离观察，是指经医生要求的医学隔离观察。