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2021年10月3日三河健康报我的每日健康打卡地

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

姓名

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14天内是否有中高风险旅居史或疑似症状接触史？

否

是

近期是否出现沮丧、绝望、想要施加暴力等心理症状？

否

是

今天出行范围（如：四川省内江市资中县县内；一天出行多个城市的请都填写如：广元市-成都市青羊区）

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我对填报的真实性负责

是

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