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员工返工情况登记表

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您的姓名

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您的工号

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您的计划返工日期

日期 ____________

过去两周，您是否有以下情况？

接触过来自湖北的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

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