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振兴幼儿园浦西园第13周教职员工的共同生活居住人员健康信息申报表(教职员工的共同生活居住人员用表)

教职员工联系电话
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教职员工共同生活居住人旅居史
1.教职员工的共同生活居住人员近14天内曾经到过省外
2.教职员工的共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史
3.教职员工的共同生活居住人员近56天内从国(境)外来扬返扬
4.教职工的共同生活居住人员近14天内曾经到过扬州以外
如教职员工的共同生活居住人员有以上接触史,请按照以下序号如实填写(1.共同生活居住人员姓名、与教职员工关系;2.接触日期、接触类型、接触的人员姓名、接触的人来自何地;3.有上述3种接触史之一后,是否与教职员工接触;4.如是,首次与教职员工的日期;) 若无以上情况,填写“无”。
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如教职员工的共同生活居住人有以上症的,请按照以下序号如实填写。(1.共同生活居住人员姓名;2.与教职工的关系;3.有无其他异常状况;4.处置措施;) 若无以上情况,填写“无”。
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填写要求:教职员工的共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容,并签字确认。如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史,造成不良后果的,要承担相应法律责任和其他责任。
请在此处签名