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苏州市中小学校(幼儿园) 师生员工健康信息申报卡
基本信息
健康状况:
| 是 | 否 | |
| 1.申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区(含境内外)。 | ||
| 2.申报人近28天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 | ||
| 3.申报人近14天内从中高风险地区返苏。 | ||
| 4.申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。 | ||
| 5.申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。 | ||
| 6.申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状，未排除新冠肺炎。 | ||
| 7.申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。 | ||
| 8.申报人共同生活的居住人近14天内到过疫情封控区、管控区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。 | ||
| 9.申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状，且未排除新冠肺炎。 | ||
| 10.申报人和共同居住人是否在传染病急性期和结核病治疗期。 |
填表说明1.此表填写人员为全体参与线上教学的师生员工（未到校的师生员工）。2.请落实相关人员填写信息，学校组织每周收集整理，时刻关注师生员工及同住人员健康状况和行程。3.此表作为复学条件重要参考依据。
申报承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!
幼儿及同住人员苏康码
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