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江苏省兴化中学留守学生基本情况登记表（仅限留守学生家长填写）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
留守学生姓名
    ____________
父亲外出地点（未外出请填兴化）
省市
城市
区/县
当前监护人电话
    ____________
说明：留守学生指父母双方外出务工的学生，或一方外出务工而另一方无监护能力的学生，或孤儿，或身心发展困难的学生。
父亲外出时间（未外出请填当前日期）
日期    ____________
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