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卢医社区返潞人员排查登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
居住地址（详细到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
出发地详细地址（具体到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
有无发热、咳嗽症状
有
无
是否持72小时内核酸检测证明
是
否
是否持7日内核酸检测证明
是
否
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