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相约12点跨年演讲参会人员信息登记表

近期是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是（请简单描述）
否
14天内，是否去过北京、大连、沈阳、牡丹江市、成都、杭州等疫情中风险地区？
是（请简单描述）
否
所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？
是（请简单描述）
否
填报人姓名
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您的座位号是（请查看跨年门票上的座位号）请填写门票对应的排号：示例：20排20号
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