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干眼问卷

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

您晚上睡眠质量如何？

睡眠很好

偶尔失眠或熬夜

经常失眠或者熬夜

大部分时间睡眠质量差

每天睡眠质量都很差

您以下部位是否觉得干燥？a鼻子 b嘴巴 c喉咙 d皮肤 e 生殖器

无

1种

2种

3种

≥4种

您是否长期服用以下药？a抗过敏药 b利尿药 c降压药 d安眠药 e 精神病类用药 f避孕药 g更年期治疗药物

无

1种

2种

选项1

≥4种

您的手机号码是？

____________

您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

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