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四一班2月22日疫情排查表
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
填报日期
日期    ____________
体温(℃)
    ____________
今日是否与来自湖北(尤其是武汉)的人员有过较为密切的接触?
是(请简单描述)
填报人姓名
    ____________
目前所在住址
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