表四这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来答。注意所有的问题都只是您最近两星期内的情况。
| 1很不满意 | 2不满意 | 3既非满意也非不满意 | 4 满意 | 5很满意 |
17您对自己做日常生活事情的能力满意吗? | | | | | |
表六:请回想最近一个月来,您个人的感受和想法,在最符合您情况的数字上打勾或画圈在过去一个月内:
| 1从不 | 2 偶尔 | 3 有时 | 4 常常 | 5 总是 |
1.您是否经常会因为一些突发的事情,而让心情变得不好? | | | | | |
2.您是否经常会觉得您没有办法控制生活里一些重要的事情? | | | | | |
3.您是否经常会觉得紧张而且有压力? | | | | | |
4.您对自己处理个人问题的能力,是否经常会觉得有信心? | | | | | |
5.您是否经常会觉得一切的事情都很顺心如意? | | | | | |
6.您是否经常会觉得无法应付您必须要做的事? | | | | | |
7.对于生活中一些容易惹人生气的小事情,您是否经常能否控制得宜? | | | | | |
8.您是否经常会觉得事情都在您可以控制的范围内? | | | | | |
9.您是否经常舍因为一些您无法控制的事情而让您感到生气? | | | | | |
10.您是否经常觉得困难太多让您无法解决? | | | | | |