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2020南沙码头外来人员进场情况盘查表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
联系方式
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户籍地址
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广州住址
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是否接触过湖北内人员等高危人群
一月去向(例如:广东广州、广东江门、湖南长沙、河南周口)
1月20日    ____________
1月21日    ____________
1月22日    ____________
1月23日    ____________
1月24日    ____________
1月25日    ____________
1月26日    ____________
1月27日    ____________
1月28日    ____________
1月29日    ____________
1月30日    ____________
1月31日    ____________