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天津分局水利职称考试流行病学调查表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
身份证号
    ____________
近14天有无澳门地区旅居史:
有,具有有效期内入境核酸阴性证明
有,无有效期内入境核酸阴性证明
是否处于集中隔离或居家隔离期间:
近期是否有重点涉疫地区旅居史(见附表一、附表二):
有属于附表一的情况
有属于附表二的情况
有其他情况
本人确认以上情况属实(签名)
请在此处签名
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