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新冠疫情预防性用药调查问卷

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
您的性别是？
男
女
请您填写家庭住址
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
您有存在影响口服药物吸收的一种或多种状况吗？
无
慢性肠病
胃或小肠切除史
吞咽困难
胃肠道出血
梗阻或大于1级的腹泻
全部
您服药后是否曾出现下列情况
恶心
呕吐
腹痛
腹泻
嗳气
胃痛
胃胀
口干口渴
心悸心慌
烦躁不安
嗜睡
乏力
食欲不振
视力下降
血压升高
皮疹（请填写具体位置和大小）
其它不适症状
您核酸检测的结果为阳性的具体时间是（若无可以不填）
    ____________
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