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振兴幼儿园浦西园第13周教职员工健康信息申报表（教职员工用表）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
身份证号码
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教职员工旅居史
1.教职员工近14天内曾经到过省外
2.教职员工近28天内有中高风险地区旅居史
3.教职员工近56天内从国（境）外来扬返扬
4.教职工近14天内曾经到过扬州外
无
如教职员工有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市，包括设区市；2.返扬日期、交通方式、航班号、列车车次；3.隔离措施）若无以上情况，填写“无”。
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教职员工健康史
发热
干咳
乏力
鼻塞
流鼻涕
咽痛
嗅（味）觉减退或消失
结膜炎（畏光流泪、结膜充血）
肌痛
腹泻
其他
无
教职员工是否缺勤
是
否
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