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防疫数据核查填报表

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您的姓名
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您是否去过下列中高风险地区
具体中高风险地区
您的现居住地
省份
城市
区/县
您离开中高风险地区的日期
日期    ____________
请填写您现居住的详细地址(准确到对应的小区(请标明小区的楼栋号)或酒店(酒店请确认到门牌号))
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