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白菜妹健康调查问卷12.17
期待您的参与!现在我们就马上开始吧!
基本信息
姓名    ____________
性别    ____________
身高cm    ____________
体重kg    ____________
年龄    ____________
生日    ____________
电话    ____________
微信号    ____________
旺旺号    ____________
地址(写到县或区)    ____________
职业    ____________
工作时间    ____________
最佳联系时间(8:40—17:30)    ____________
体脂率    ____________
成年后最轻体重大约kg    ____________
距目前最近一次减肥的时间    ____________
平时吃饭的速度    ____________
生理期时间    ____________
为什么要减肥,其原因是什么(对减肥很重要)?    ____________
如果用1-10分表示对减肥和改善健康的决心,你是多少分?为什么是这个分数?    ____________
全日的肉量,以鸡蛋大小为参照物,能吃几个?肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等(吃肥肉、肉皮、五花肉、猪蹄、猪耳朵、腊肠、火腿、叉烧、肥牛卷、肥羊卷等高热量肉类吗?若方案中,不让吃这些含脂肪肥肉,可以接受吗?)
    ____________
喝水以哪类水为主,茶水、白开水、柠檬水?以一次性杯子一杯为参照物,平均下来算,能喝几杯?若不爱喝水,请说明原因。并说下平时喝水的杯子有多大?
    ____________
有没有在吃保健品或膳食补充剂,或者药物(包含中药和西药)?请如实作答,这有助于了解你的脂肪代谢,有助于更好的订餐提高代谢能力。
    ____________
以上若有,请说明患病时间,及目前情况及目前是否在服药或已经治愈?若以上没有登记,请详细说明。
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白菜妹健康调查问卷12.17

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地址(写到县或区)    ____________
职业    ____________
工作时间    ____________
最佳联系时间(8:40—17:30)    ____________
体脂率    ____________
成年后最轻体重大约kg    ____________
距目前最近一次减肥的时间    ____________
平时吃饭的速度    ____________
生理期时间    ____________
为什么要减肥,其原因是什么(对减肥很重要)?    ____________
如果用1-10分表示对减肥和改善健康的决心,你是多少分?为什么是这个分数?    ____________
全日的肉量,以鸡蛋大小为参照物,能吃几个?肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等(吃肥肉、肉皮、五花肉、猪蹄、猪耳朵、腊肠、火腿、叉烧、肥牛卷、肥羊卷等高热量肉类吗?若方案中,不让吃这些含脂肪肥肉,可以接受吗?)
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喝水以哪类水为主,茶水、白开水、柠檬水?以一次性杯子一杯为参照物,平均下来算,能喝几杯?若不爱喝水,请说明原因。并说下平时喝水的杯子有多大?
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有没有在吃保健品或膳食补充剂,或者药物(包含中药和西药)?请如实作答,这有助于了解你的脂肪代谢,有助于更好的订餐提高代谢能力。
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以上若有,请说明患病时间,及目前情况及目前是否在服药或已经治愈?若以上没有登记,请详细说明。
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