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农村居民健康问卷

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

家庭成员人数

独居

2人

3人

4人

5人及以上

获得途径

亲友赠送

活动赠送

自己购买

一般情况选择在哪里接受治疗？

当地人民医院

当地中医院

社区卫生中心

家庭病床

其他城市大型医院

您能接受的慢病管理的诊疗费合理范围（不包括药费和治疗费）：

2000元/月

1500元/月

1200元/月

800元/月

500元/月

300元/月

200元/月

100元/月

本次血压记录

收缩压140、舒张压90

收缩压140~160、舒张压90~100

收缩压160~180、舒张压100~110

收缩压180、舒张压110

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