2022年上海市浦东新区三林镇社区治理小达人成长体验冬令营报名表

身体状况

家庭地址（xx路xx弄xx号xx室）

特别声明：上述资料均需真实填写，无错误，无隐瞒，若因失实引发责任由本人负责。本次活动所有信息对外界保密，仅用于报名，请各位家长放心。报名成功后请耐心等待，最终结果以电话通知为准。报名截止时间：2022年1月14号（周五）

监护人姓名及联系方式

温馨提示：小朋友及同住人需确保14天内未去过中高风险地区，各位家长接送小朋友时务必出示健康码和行程码，家长和学员参与体验营必须佩戴口罩，并测量体温，学员上课需佩戴口罩，感谢大家配合。