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城北幼儿园小五班幼儿共同生活居住人第十四周健康信息采集表
期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
身份证号码
如学生共同生活居住人员有旅居史，请按照序号填写以下内容（1.共同生活居住人姓名；2.与学生的关系；3.回仪后首次与学生接触日期，若未回仪，填无。）
学生共同生活居住人员接触史
如学生共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号入式填写（1.共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与学生的关系；3.共同生活居住人员是否与学生接触？）
学生共同生活居住人员健康史
