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沃德国际儿童汇教职员工信息摸排情况登记表0116

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一、教师信息
填报日期(2021/01/X)
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1-2021年1月15日,是否到过河北省石家庄市和邢台市2-2020年12月15日以来,是否到过河北省石家庄市正定县冯家庄村、正定县东平乐村、长安区博雅盛世小区E区、长安区国赫红珊湾小区、高新区太行嘉苑小区、裕华区卓东小区、裕华区新华苑小区、新华区尚金苑小区、鹿泉区银山花园新区小区3-2021年1月1日以来,是否到过黑龙江哈尔滨市香坊区香坊大街街道办事处香中社区古香街12号、大庆路街道办事处电塔小区101栋7单元、平路街道办事处风华社区石化小区9栋6单元、上东社区万象上东小区E栋2单元4-2021年1月15日,是否到过河北省高风险地区石家庄市藁城区、河北省中风险地区(石家庄市新乐市全域、新华区都市阳光小区、新华区丽都河畔小区、桥西区平安小区、行唐县滨河小区、裕华区晶彩苑小区、裕华区众美廊桥四季A区、裕华区东方明珠小区、裕华区天海誉天下小区、桥西区白金公寓、桥西区华润万象城、鹿泉区观峰嘉邸小区、高新区赵村新区小区、高新区主语城小区、无极县东北远村、无极县西郝庄村、正定县孔村、正定县空港花园小区)5-2021年1月15日,是否到过河北省中风险地区邢台市南宫市青年街清旺胡同、南宫市凤岗街道东胡居委会北小街、南宫市鸿兴小区、南宫市文景名苑小区、南宫市在水一方、南宫市凤岗街道办事处十里铺居委会、南宫市大高村镇石家庄村、南宫市凤岗街道办事处、南宫市天地名城小区、南宫市天一合院小区、廊坊市固安县英国宫5期*6-2021年1月15日,是否到过黑龙江高风险地区绥化市望奎县惠七村、黑龙江中风险地区(齐齐哈尔市昂昂溪区大五福玛村;绥化市望奎县(除惠七镇外);黑河市:爱辉区热电社区兴边集资楼(2号楼)、爱辉区喇麻台社区学府佳苑小区、爱辉区金融社区省建材楼所在小区、爱辉区热电社区天丝小区、爱辉区金兰社区电业名苑小区、爱辉区热电社区新生活家园小区、爱辉区人保财险社区水岸华府小区10A楼)7-2021年1月15日,是否到过北京中风险地区(顺义区南法信镇西杜兰村、顺义区高丽营镇张喜庄村、东马各庄村、顺义区南彩镇南彩村、顺义区仁和镇河南村、顺义区北石槽镇西赵各庄村、顺义区赵全营镇联庄村)8-2021年1月15日,是否到过辽宁省沈阳市中风险地区(皇姑区:长江南街1971号楼、华山街道鲲鹏小区2期、明廉街道明廉小区、明廉街道华锐塔湾欣城2期、明廉街道亿海阳光二期、舍利塔街道世纪学府、明廉路博客地带小区;铁西区:笃工街道纳帕阳光、卫工北街22号楼)9-2021年1月15日,是否到过辽宁省大连市中风险地区(金普新区:光中街道胜利西社区、先进街道民馨社区、光中街道金东路社区、金普新区先进街道金润小区B区、站前街道盛滨社区、站前街道联胜社区、友谊街道兴民村、友谊街道金海社区、友谊街道康乐社区、友谊街道古城乙区社区、友谊街道金华社区、光中街道胜利东社区、光中街道红旗社区、拥政街道古城甲区;沙河口区:星海湾街道星海公园社区;高新区:凌水街道大有恬园社区)
2020年12月8日至今本人或家人是否进行过核酸检测?
如果上题填(是),请说明是家中谁体温异常?发烧温度多少?大致情况如何?如果上题填写否,直接在表格上写(否)!
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