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员工返工情况登记表

亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
您的姓名蒋文华
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所在部门
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您的计划返工日期
日期    ____________
过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?
途径湖北(请填写城市)
在湖北中转(请填写城市)
停留湖北(请填写城市)
近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?